Приложение к Приказу от 29.06.2010 г № 38-П

                                              Управление Министерства труда
                                      и социального развития Омской области
                                      по __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о регистрации многодетной семьи
    Мы, нижеподписавшиеся члены многодетной семьи,

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (статус)	Дата и место рождения, гражданство	Адрес места жительства, дата регистрации, телефон	Документ, удостоверяющий личность
					Вид	Номер (серия)	Кем и когда выдан

просим зарегистрировать нашу многодетную семью  и учесть в ее составе детей
в возрасте до восемнадцати лет:

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Фамилия, инициалы и степень родства (по отношению к ребенку) члена семьи, с которым проживает ребенок

    Предоставляем полномочия ______________________________________________
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)
(далее - уполномоченное лицо)  представлять  интересы  многодетной  семьи в
ходе ее регистрации и получать ежемесячную денежную выплату.
    Период регистрации многодетной семьи в других органах социальной защиты
населения:
с ___________________ 20__ года по _______________ 20__ года в ____________
__________________________________________________________________________;
             (наименование органа социальной защиты населения)
с ___________________ 20__ года по _______________ 20__ года в ____________
__________________________________________________________________________.
             (наименование органа социальной защиты населения)
С условиями и порядком регистрации многодетных семей, предоставления мер социальной поддержки, размером ежемесячной денежной выплаты ознакомлены. Дети не помещены под надзор в образовательные организации, медицинские организации, организации, оказывающие социальные услуги, или иные организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
Вышеуказанные члены нашей семьи, в том числе дети в возрасте до восемнадцати лет, в составе другой многодетной семьи не учтены.
Предупреждены об обязанности сообщать о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной поддержки, в том числе изменении состава семьи и места жительства, отчислении детей из общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования или изменении очной формы обучения детей в указанных учреждениях, в территориальный орган Министерства труда и социального развития Омской области, в городе Омске - в уполномоченное структурное подразделение территориального органа Министерства труда и социального развития Омской области по месту жительства, а также в организации, предоставляющие соответствующие меры социальной поддержки, не позднее чем в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств. Предупреждены также об ответственности за предоставление ложной информации и сокрытие данных, влияющих на право получения мер социальной поддержки.
Ежемесячную денежную выплату просим перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) банковскую организацию.
    Сообщаем реквизиты счета для перечисления ежемесячной денежной выплаты:
    N счета _____________________________________________________ в филиале
N ___________________ отделения банка ____________________________________.
                                      (наименование банковской организации)
    Подписи заявителей:
"____" ___________________ 20__ г. _________________ ______________________
                                                       (фамилия, инициалы)
"____" ___________________ 20__ г. _________________ _____________________.
                                                       (фамилия, инициалы)
    Даем согласие _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (наименование Управления Министерства труда
___________________________________________________________________________
               и социального развития Омской области, адрес)
на обработку  содержащихся в настоящем  заявлении персональных  данных,  то
есть их сбор, систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление,
изменение),   использование,   распространение  (в   том  числе  передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
    Согласие  на  обработку  персональных данных,  содержащихся в настоящем
заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве   настоящего
согласия.
_______________  __________________________________  ______________________
    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)
_______________  __________________________________  _____________________.
    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: _____________________
Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г.  Подпись специалиста _______

_______________"
_______________