Приложение к Приказу от 09.06.2010 г № 21 Положение

                                  Анкета
         кандидата на стипендию одаренным учащимся образовательных
                учреждений Омской области в сфере культуры
___________________________________________________________________________
                            муниципальный район
___________________________________________________________________________
                             населенный пункт
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Место обучения _________________________________________________________
                   точное, полное наименование учебного заведения согласно
                                 уставу, адрес, телефон, факс
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
                               специальность, класс, курс
6. Преподаватель по специальности _________________________________________
                                       Ф.И.О полностью, ученая степень,
                                               почетные звания
7. Домашний адрес, телефон кандидата ______________________________________
8. Сведения  о творческих  достижениях кандидата,  участии в  региональных,
межрегиональных,    российских,   международных    конкурсах,    выставках,
фестивалях, смотрах, чемпионатах и других творческих  проектах за последние
два года (далее - мероприятие):

N п/п	Дата проведения мероприятия	Наименование мероприятия	Место проведения мероприятия (город, страна)	Награды

9. Творческая характеристика (прилагается) ________________________________
10. Я, ___________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ номер ______________,
выданный _________________________________________________________________,
               (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
даю  согласие  Министерству  культуры  Омской  области,  расположенному  по
адресу: 644043,  г.  Омск, ул.  Гагарина,  д. 22,  на  обработку, хранение,
передачу и  любое  другое использование  персональных  данных,  указанных в
настоящей анкете, на срок ___________.
__________________                 ________________________
Подпись кандидата                    расшифровка подписи
"_____" __________ 2010 г.