Приложение к Приказу от 09.06.2010 г № 22 Положение
Персональные данные
кандидата на присуждение стипендии результативно работающим
педагогам государственных и муниципальных образовательных
учреждений Омской области в сфере культуры
1. Муниципальный район ____________________________________________________
2. Населенный пункт _______________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
4. Место работы ___________________________________________________________
5. Пол ____________________________________________________________________
6. Дата рождения __________________________________________________________
7. Образование ____________________________________________________________
8. Квалификационная категория _____________________________________________
9. Почетные звания, награды _______________________________________________
10. Домашний адрес, контактный телефон ____________________________________
11. Сведения о личных педагогических, методических и творческих
достижениях, а также о результатах участия их коллективов, учащихся,
студентов и слушателей в региональных, всероссийских, международных
конкурсах, выставках, фестивалях, олимпиадах, конференциях и др. за
последние три года:
| N
п/п |
Год |
Направление
деятельности |
Место проведения
мероприятия и форма
участия (страна,
город) |
Результаты деятельности,
(награды, публикации, рецензии,
количество поступивших в вузы
и СПО и т.д.) |
|
|
|
|
|
12. Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия _______ номер ______________, выданный _____________________
(дата выдачи,
__________________________________________________________________________,
наименование органа, выдавшего документ)
даю согласие Министерству культуры Омской области, расположенному по
адресу: 644043, г. Омск, ул. Гагарина, д. 22, на обработку, хранение,
передачу и любое другое использование персональных данных, указанных в
настоящей анкете, на срок ___________.
___________________ _________________________
подпись кандидата расшифровка подписи
"__________" __________________ 2010 г.
дата