Приложение к Приказу от 31.05.2010 г № 22-П

Министерство имущественных
отношений Омской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
физического лица о продлении срока восстановления
разрушенного здания, строения, сооружения,
расположенного на земельном участке,
находящемся в собственности Омской области
1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае подачи
настоящего заявления представителем заявителя): ___________________________
__________________________________________________________________________.
3. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия
представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление:
__________________________________________________________________________.
4. Паспортные данные заявителя: серия ___________ N __________________,
когда выдан __________, кем выдан ________________________________________.
Паспортные данные представителя заявителя (в случае подачи настоящего
заявления представителем заявителя): серия _________ N ___________________,
когда выдан _______________, кем выдан ___________________________________.
5. Свидетельство о государственной регистрации заявителя в качестве
индивидуального предпринимателя (в случае, если заявитель является
индивидуальным предпринимателем): серия _________ N ______________________,
когда выдано ____________, кем выдано ____________________________________.
6. Почтовый адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (адрес
фактического места проживания при отличии его от адреса регистрации):
__________________________________________________________________________.
7. Идентификационный номер налогоплательщика _________________________.
8. Контактные телефоны: ______________________________________________.
9. Прошу принять решение о продлении с _______________ по _____________
срока восстановления разрушенного _________________________________________
______________ (далее - объект недвижимости), расположенного на находящемся
в собственности Омской области земельном участке из земель ________________
__________________________________________________________________________,
(указать категорию земель)
с кадастровым номером ________________, местоположение которого установлено
относительно _________________________________ (далее - земельный участок).
10. Вид права, на котором заявителю предоставлен земельный участок:
__________________________________________________________________________.
11. Реквизиты документа, на основании которого заявителю предоставлен
земельный участок ________________________________________________________.
12. Назначение объекта недвижимости: _________________________________.
13. Вид права заявителя на разрушенный объект недвижимости:
__________________________________________________________________________.
14. Реквизиты документа, подтверждающего права заявителя на объект
недвижимости: ____________________________________________________________.
15. Реквизиты документа, подтверждающего разрушение объекта
недвижимости: ____________________________________________________________.
16. Обоснование необходимости продления срока восстановления объекта
недвижимости: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Настоящим заявлением я, ______________________________________________,
(ФИО)
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Министерству
имущественных отношений Омской области на сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в случаях, прямо предусмотренных действующим законодательством Российской
Федерации), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных
данных. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Приложение:
Заявитель (представитель заявителя): ____________ _________________________
МП (подпись) (ФИО)
"__" _________________ 20__ года

_______________