Приложение к Приказу от 31.05.2010 г № 22-П

Министерство имущественных
отношений Омской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
физического лица о предоставлении в безвозмездное
срочное пользование земельного участка, находящегося
в собственности Омской области
1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае подачи
настоящего заявления представителем заявителя: ____________________________
__________________________________________________________________________.
3. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия
представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление (в случае подачи
настоящего заявления представителем заявителя):
__________________________________________________________________________.
4. Паспортные данные заявителя: серия __________ N ___________________,
когда выдан _________, кем выдан _________________________________________.
Паспортные данные представителя заявителя (в случае подачи настоящего
заявления представителем заявителя): серия __________ N _____ ___________,
когда выдан __________, кем выдан ________________________________________.
5. Свидетельство о государственной регистрации заявителя в качестве
индивидуального предпринимателя (в случае, если заявитель является
индивидуальным предпринимателем): серия _____________ N __________________,
когда выдано _______________, кем выдано _________________________________.
6. Почтовый адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (адрес
фактического места проживания при отличии его от адреса регистрации):
__________________________________________________________________________.
7. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________.
8. Контактные телефоны: ______________________________________________.
9. Прошу предоставить в безвозмездное срочное пользование находящийся в
собственности Омской области земельный участок с кадастровым номером
__________________, на срок _______________ для целей (нужное подчеркнуть):
- строительства;
- не связанных со строительством.

Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Площадь земельного участка
Цель использования земельного участка; назначение объекта
Реквизиты государственного контракта на строительство объекта недвижимости (заполняется при предоставлении земельного участка для строительства)
Срок строительства объекта недвижимости (заполняется при предоставлении земельного участка для строительства)

Настоящим заявлением я, __________________________________________________,
                                             (ФИО)
в  соответствии  с пунктом 4  статьи 9  Федерального закона от 27 июля 2006
года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",   даю   согласие   Министерству
имущественных отношений Омской области на сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в случаях,  прямо предусмотренных действующим законодательством Российской
Федерации),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  моих  персональных
данных. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва  в
письменной форме.
Приложение:
Заявитель (представитель заявителя): ____________ _________________________
                                  МП  (подпись)           (ФИО)
                                           "__" _________________ 20__ года

_______________