Приложение к Решению от 26.05.2010 г № 3-18 Положение

       ----------------------------------------------------
          (наименование  должности,  инициалы и фамилия
           руководителя органа местного самоуправления)
                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество
Должность
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) или иной документ, удостоверяющий личность
Телефон

    В  соответствии  с  Положением  об  установлении, выплате и перерасчете
размера  доплаты  к  трудовой  пенсии  в  Азовском  немецком   национальном
муниципальном районе Омской области
    прошу доплату к трудовой пенсии установить (возобновить).
                ____________________________________
                        (нужное подчеркнуть)
    Назначена пенсия ______________________________________________________
                                 (вид пенсии, дата назначения)
Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию ________________________________
___________________________________________________________________________
    Обязуюсь в 5-дневный  срок  сообщить  в  кадровую службу  Администрации
Азовского  ННМР  Омской  области  о  замещении  государственной   должности
Российской   Федерации,  государственной   должности  субъектов  Российской
Федерации,   должности   государственной   службы   Российской   Федерации,
муниципальной должности, должности муниципальной службы.
Даю согласие  _____________________________________________________________
                (указывается наименование и адрес уполномоченного органа)
на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,
изменение),   использование,   распространение   (в  том  числе  передачу),
обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных данных, содержащихся
в  настоящем  заявлении,  в  целях  установления,  выплаты  (возобновления,
прекращения) пенсии за выслугу лет.
    Согласие  на  обработку  персональных  данных, содержащихся в настоящем
заявлении,  действует  до  даты  подачи   заявления  об  отзыве  настоящего
согласия.
    К заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________.
"___" _____________ 20 _____ г.                 ___________________________
                                                   (подпись заявителя)
Заявление
зарегистрировано:                             "___" ____________ 20 ____ г.
Место для печати
                       ____________________________________________________
                           (подпись, фамилия, имя, отчество и должность
                       работника, уполномоченного регистрировать заявления)