Приложение к Решению от 26.05.2010 г № 3-27 Положение

    -------------------------------------------------------
   (наименование должности, инициалы и фамилия руководителя
               органа местного самоуправления)
                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество
Должность
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) или иной документ, удостоверяющий личность
Телефон

    В   соответствии  с  Положением  о  порядке   установления,  выплаты  и
перерасчета   пенсии  за  выслугу  лет  в  Азовском  немецком  национальном
муниципальном районе Омской области
    прошу пенсию за выслугу лет установить (возобновить).
                     ____________________________________
                          (нужное подчеркнуть)
    Назначена пенсия ______________________________________________________
                               (вид пенсии, дата назначения)
Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию ________________________________
___________________________________________________________________________
    Обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить в кадровую службу  Администрации
Азовского  ННМР  Омской  области  о  замещении  государственной   должности
Российской  Федерации,  государственной   должности   субъектов  Российской
Федерации,   должности   государственной   службы   Российской   Федерации,
муниципальной должности, должности муниципальной службы.
    Даю согласие: _________________________________________________________
                  (указывается наименование и адрес уполномоченного органа)
на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,
изменение),  использование,   распространение   (в  том   числе  передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение  персональных данных, содержащихся
в  настоящем  заявлении,  в  целях  установления,  выплаты  (возобновления,
прекращения) пенсии за выслугу лет.
    Согласие  на  обработку  персональных  данных, содержащихся в настоящем
заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве   настоящего
согласия.
    К заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________.
"___" _____________ 20 ____ г.                ________________________
                                                (подпись заявителя)
Заявление
зарегистрировано:                              "___" ____________ 20____ г.
Место для печати
                     ______________________________________________________
                            (подпись, фамилия, имя, отчество и должность
                       работника, уполномоченного регистрировать заявления)