Приложение к Приказу от 28.04.2010 г № 18-П
___________________________________
(наименование органа исполнительной
власти Омской области, уполномоченного
на рассмотрение заявления об установлении
публичного сервитута на земельный участок
в соответствии с законодательством
Омской области)
Заявление
об установлении публичного сервитута на земельный
участок (часть земельного участка)
От ____________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая
форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц -
фамилия, имя, отчество, паспортные данные; для индивидуальных
предпринимателей - фамилия, имя, отчество, сведения о государственной
регистрации) (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя
дополнительно указываются фамилия, имя, отчество, паспортные данные
представителя заявителя)
_______________________________________________________________________
__________________________________________________ (далее - заявитель).
Адрес заявителя(ей): __________________________________________________
(место нахождения юридического лица;
______________________________________________________________________.
место регистрации физического лица, индивидуального предпринимателя)
Телефон (факс) заявителя(ей): ________________________________________.
Прошу(сим) установить публичный сервитут на земельный участок (часть
земельного участка, отображенную на кадастровом паспорте земельного
участка) с кадастровым номером (учетным кадастровым номером) ______________
_________________, площадью __________ кв.м, местоположение которого
установлено: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________,
разрешенное использование ____________________________________________,
сроком _______________________________________________________________.
(указывается дата начала и окончания действия сервитута либо
пишется "постоянный")
Цель установления публичного сервитута: ______________________________.
Приложение:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
"___" ___________ 20__ г.