Приложение к Постановлению от 12.03.2010 г № 2

Направление в лабораторию регионального центра
эпидемиологического надзора за корью и краснухой
(форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного
корью или подозрительного на эту инфекцию и направляемой на исследование)
А. (заполняется учреждением, отправляющим материал): п-ка N     б-ца N
ФИО больного ____________________________ Дата рождения <*> _______________
Область ____________________________ Район ________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
Коревой анамнез: дата вакцинации _____________ дата ревакцинации __________
Болел ли корью ранее (дата) ________________ не привит / анамнез неизвестен
(подчеркнуть)
Дата заболевания _____________________ Дата появления сыпи ________________
Предварительный диагноз: __________________________________________________
Дата взятия крови _______________________
В. (заполняется в лаборатории регионального центра)
Дата поступления сыворотки крови в лабораторию
Дата  направления   сыворотки в лабораторию  Регионального  центра (указать
адрес) ____________________________________________________________________
Сыворотка отправлена _________________________ ФИО, должность
___________________________________________
тел. __________________________ факс. _______________________________
С. (заполняется  в  лаборатории  регионального  центра  вирусологом.  Копии
направляются в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах  Российской
Федерации, направивший материал)
Дата поступления сыворотки _______________________

Состояние материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное <**>

неудовлетворительное

Дата исследования сыворотки __________________
Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА):

IgM <***> положительный

IgG ___________ (МЕ/мл)

отрицательный

сомнительный

Дата передачи результатов исследования в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации ___________________ Подпись врача вирусолога _______________________ --------------------------------

<*> дата - указать число, месяц, год

<**> состояние сыворотки считается удовлетворительным, если она

светло-желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами

<***> в сомнительных случаях сыворотки исследовать на наличие

противокоревых IgG антител Направление на лабораторное обследование без присвоения эпидномера, но с указанием "экзантемное заболевание" ("ЭЗ") заполняется на каждого больного с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой.