Приложение к Приказу от 09.03.2010 г № 10-П Форма

Форма заявки на предоставление права использования результатов интеллектуальной деятельности и приравненных к ним средств индивидуализации

Претендент: _______________________________________________________________
           (организационно-правовая форма и наименование юридического лица
                  или фамилия, имя, отчество гражданина)
Руководитель претендента - юридического лица: _____________________________
                                                       (должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Данные паспорта: серия ________ номер ________________________, когда и кем
выдан _______________________________________.
Юридический адрес юридического лица или адрес места жительства гражданина:
Индекс: ___________________ Населенный пункт: _____________________________
Улица: ___________________________ Дом: ___________________________________
Корпус: ________________ Квартира/Офис: ___________________________________
Телефон: ______________ Адрес электронной почты: __________________________
Телефакс: _________________________________________________________________
Адрес места пребывания гражданина: ________________________________________
Индекс: ___________________ Населенный пункт: _____________________________
Улица: ___________________________ Дом: ___________________________________
Корпус: ________________ Квартира: ________________________________________
Телефон: ______________ Адрес электронной почты: __________________________
Прошу предоставить право использования ____________________________________
__________________________________________________________________________.
          (наименование результата интеллектуальной деятельности
             и приравненного к нему средства индивидуализации)
Способ   использования   результата   интеллектуальной    деятельности    и
приравненного к нему средства индивидуализации: __________________________.
Срок,  на  который  претендент  имеет   намерение   заключить  лицензионный
договор __________________________________________________________________.
Предыдущий лицензионный (сублицензионный) договор: N ______ от "__" _______
_______ года.
Отметка об отсутствии фактов ненадлежащего  исполнения претендентом условий
ранее  заключенных   лицензионных  (сублицензионных)  договоров,  договоров
в отношении имущества, находящегося в собственности Омской области ________
__________________________________________________________________________.
  (заполняется отделом доходов и контроля, сектором договорных отношений
    управления государственной собственности Министерства имущественных
                         отношений Омской области)
Претендент ____________ _______________________________
             (подпись)    (расшифровка подписи)    М.П.
_______________