Приложение к Приказу от 24.02.2010 г № 14-П
Уполномоченное государственное учреждение
Омской области, находящееся в ведении
Министерства труда и социального развития
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении временного приюта
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)| Наименование основного документа, удостоверяющего личность (при его наличии) | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от
9 декабря 2009 года N 235-п "О порядке и условиях предоставления
отдельных форм социального обслуживания в государственной системе
социальных служб Омской области" предоставить временный приют в связи с
___________________________________________________________________________
(указать причины утраты жилья (в случае его утраты),
__________________________________________________________________________.
невозможности проживания по адресу места жительства,
места пребывания, фактического проживания (в случае наличия жилья))
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие _________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование уполномоченного государственного учреждения
Омской области, находящегося в ведении Министерства труда
и социального развития Омской области)
расположенному по адресу: ________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение
в целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _______________
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись работника ___________
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись работника __________________________