Министерство труда и социального развития
Омской области
ПУТЕВКА N ________
___________________________________________________________
(наименование государственного стационарного учреждения
социального обслуживания Омской области)
Адрес учреждения: _________________________________________
___________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество гражданина, поступающего в учреждение
___________________________________________________________
Дата рождения: ____________ Группа инвалидности ___________
Адрес места жительства: ___________________________________
(указывается адрес места жительства,
___________________________________________________________
места пребывания, фактического проживания)
Срок проживания в учреждении: _____________________________
(постоянно, с указанием времени пребывания)
Дата выдачи путевки: ______________________________________
Основание: ________________________________________________
(наименование, дата, номер решения)
Министр (заместитель Министра) ____________________________
М.П.
| Отрывной талон
ПУТЕВКА N ________
(подлежит возврату в Министерство труда и социального
развития Омской области)
___________________________________________________________
(наименование государственного стационарного учреждения
социального обслуживания Омской области)
Адрес учреждения: _________________________________________
___________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество гражданина, поступающего в учреждение
___________________________________________________________
Дата рождения: ____________ Группа инвалидности ___________
Адрес места жительства: ___________________________________
(указывается адрес места жительства,
___________________________________________________________
места пребывания, фактического проживания)
Срок проживания в учреждении: _____________________________
(постоянно, с указанием времени пребывания)
Дата выдачи путевки: ______________________________________
Путевку получил ___________________________________________
(подпись и расшифровка подписи гражданина
___________________________________________________________
или его законного представителя)
|