Приложение к Приказу от 02.02.2010 г № 6-П

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Министерства труда и
социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о зачислении на стационарное социальное обслуживание
    Я, ____________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                         фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

являющийся инвалидом _____________________________________________________,
                   (указывается группа инвалидности и дата ее установления)
прошу зачислить на стационарное социальное обслуживание ___________________
__________________________________________________________________________.
              (постоянное/временное (указать на какой срок))
    Даю согласие __________________________________________________________
                 (наименование территориального органа Министерства
___________________________________________________________________________
                    труда и социального развития Омской области)
на обработку  содержащихся в  настоящем заявлении  персональных  данных, то
есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,
изменение),  использование,   распространение   (в  том  числе   передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
    Согласие  на  обработку персональных данных,  содержащихся  в настоящем
заявлении,  действует  до   даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего
согласия.
__________________   ___________________________________   ________________
      (дата)            (фамилия, инициалы гражданина)        (подпись)
От имени гражданина настоящее заявление подано его законным  представителем
__________________________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
проживающим (ей) по адресу: ______________________________________________,
                        (почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                                 фактического проживания, телефон)
___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

К заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________.
Подпись гражданина (законного представителя) _________ Дата _______________
Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста _________
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)
                                 РАСПИСКА
    От ____________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления: "__" ________ 20_ г.  Подпись специалиста __________

_______________