Приложение к Приказу от 29.12.2009 г № 99 Административный регламент
Регистрационный номер: __________________________________ от ______________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения Омской области ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность регистрационный N _________, выданного ____________________________________ (наименование лицензирующего органа) ___________________________________________________________________________ на срок с ____________________ по ____________________ в связи с: _____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования _____ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя _____ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя _____ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем _____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||
1. | Организационно- правовая форма и полное наименование юридического лица /Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Местонахождение юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес: ___________________ Основание использования: __________________________ Вид обособленного объекта: __________________________ | Адрес: ___________________ Основание использования: __________________________ Основание изменения: __________________________ Вид обособленного объекта: __________________________ |
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ____________________ __________________________ ______ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _____________ Бланк: серия ____ N ______ | Выдан ____________________ __________________________ ______ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ____ N ______ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | __________________________ __________________________ Код подразделения ________ Адрес налоговой инспекции: __________________________ __________________________ | __________________________ __________________________ Код подразделения ________ Адрес налоговой инспекции: __________________________ ________________________ |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ____________________ __________________________ ______ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _____________ Бланк: серия ____ N ______ | Выдан ____________________ __________________________ ______ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _____________ Бланк: серия ____ N ______ |
12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________________ Бланк: серия ______ N _______________ | |
13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
15 | ОКПО | ||
--------------------------------
<*> нужное указать
в лице, __________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _______________ 200 ___ г. Руководитель
организации-заявителя ________________
(ФИО, подпись)
М.П.