Приложение к Приказу от 29.12.2009 г № 99 Административный регламент
Регистрационный номер: __________________________________ от ______________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения Омской области ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) _______ (*) О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности _______ (*) Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N________________, предоставленной ___________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) срок действия с ______________________ по ______________________
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование (*) (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование (*) | ||
4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте |
______ (*) Аптека | ______ (*) розничная торговля лекарственными средствами ______ (*) с правом изготовления лекарственных средств | ||
______ (*) Аптечный пункт | ______ (*) розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств ______ (*) розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств | ||
______ (*) Аптека ЛПУ | ______ (*) с правом изготовления лекарственных средств ______ (*) без права изготовления лекарственных средств | ||
______ (*) Аптечный киоск ______ (*) Аптечный магазин ______ (*) Аптечный склад | ______ (*) розничная торговля лекарственными средствами ______ (*) оптовая торговля лекарственными средствами | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия _______ N _________ | |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | ____________________________ Код подразделения __________ Адрес налоговой инспекции ____________________________ | |
11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ | |
Бланк: серия _______ N _________ | |||
12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | ||
13. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
--------------------------------
(*) Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель
организации-заявителя ________________________
ФИО, подпись
"____" _____________ 200 __ г. М.П.