Приложение к Приказу от 18.12.2009 г № 59-П
Уполномоченное государственное учреждение
Омской области, находящееся в ведении
Министерства труда и социального развития
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении на социальное обслуживание на дому
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)| Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от
9 декабря 2009 года N 235-п "О порядке и условиях предоставления
отдельных форм социального обслуживания в государственной системе
социальных служб Омской области" зачислить на социальное обслуживание
на дому ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(постоянное/временное (указать на какой срок))
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие _________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,
находящегося в ведении Министерства труда и социального развития
Омской области)
расположенному по адресу: ________________________________________________,
и Управлению Министерства труда и социального развития Омской области
по _____________________________________________, расположенному по адресу:
(наименование района Омской области)
______________________________________________, на обработку содержащихся в
нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения
государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _____________________
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись работника ___________
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись работника __________________________