Приложение к Приказу от 14.12.2009 г № 54-П

Лицевая сторона:

Фамилия __________________________________________________________________
Имя, отчество ____________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________________
Дата приема ______________________________________________________________
Содержание
вопроса __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Кто проводил прием _______________________________________________________
(инициалы, фамилия и должность)
__________________________________________________________________________
Принято письменное обращение. Направлено в _______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"__" ____________ 20 __ г. Регистрационный номер _________________________

Оборотная сторона:

Отметка о результатах приема (просьба удовлетворена, в просьбе отказано,
даны необходимые разъяснения и т.д.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Примечание _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________