Приложение к Постановлению от 15.09.2009 г № 1580-П
В конкурсную комиссию
по предоставлению грантовой
поддержки субъектам малого
предпринимательства Омского
муниципального района
Омской области на создание
и развитие собственного бизнеса
Заявление юридического лица/индивидуального
предпринимателя на предоставление грантовой поддержки
субъектам малого предпринимательства Омского
муниципального района Омской области
на создание и развитие собственного бизнеса
| 1. |
Наименование (полное и сокращенное) юридического
лица/индивидуального предпринимателя - претендента на
участие в конкурсе |
|
| 2. |
Ф.И.О., должность руководителя |
|
| 3. |
Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании
юридического лица/о регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей/Единый государственный реестр
юридический лиц (серия и номер, дата выдачи
свидетельства, ОГРН/ОГРНИП) |
|
| 4. |
Юридический адрес |
|
| 5. |
Фактический адрес |
|
| 6. |
Виды деятельности (с указанием кодов ОКВЭД) |
|
| 7. |
Краткое описание вида деятельности, относящегося к
реализации представляемого на конкурс проекта |
|
| 8. |
Место реализации представленного на конкурс проекта |
|
| 9. |
Контактные данные (номера телефонов (в том числе,
телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес
электронной почты) |
|
| 10. |
Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) |
|
| 11. |
Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка,
корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного
счета) |
|
Настоящим гарантирую на период не менее 6 месяцев со дня
получения грантовой поддержки обеспечить сохранение общего числа
рабочих мест в количестве _______ человек(а) и (или) создание новых рабочих
мест в количестве _______ человек(а).
Прошу предоставить грантовую поддержку и подтверждаю
достоверность всей информации, предоставленной в заявке на участие в
конкурсе.
Мне разъяснено, что предоставление недостоверных сведений и (или)
документов влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на
любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.
__________________________ ____________________ ___________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" ___________ 20___ г. М.П.
------------------------------------------------------------------
заполняется работником Администрации, принявшим заявление
Дата регистрации заявления "__" ___________ 20___ г.
Время регистрации заявления _______________________________________________
час. мин.
Регистрационный номер _____________________________________________________
__________________________ ____________________ ___________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)