Приложение к Постановлению от 15.09.2009 г № 1580-П
В конкурсную комиссию
по предоставлению грантовой
поддержки субъектам малого
предпринимательства Омского
муниципального района
Омской области на создание
и развитие собственного бизнеса
Заявление физического лица
на предоставление грантовой поддержки
субъектам малого предпринимательства Омского
муниципального района Омской области
на создание и развитие собственного
бизнеса
| 1. |
Ф.И.О. |
|
| 2. |
Место регистрации по месту жительства |
|
| 3. |
Фактическое место жительства |
|
|
4. |
Краткое описание планируемого вида деятельности,
относящегося к реализации представляемого на конкурс
проекта |
|
| 5. |
Контактные данные (номера телефонов (факса), адрес
электронной почты) |
|
| 6. |
Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) |
|
| 7. |
Место реализации представленного на конкурс проекта |
|
Настоящим гарантирую на период не менее 6 месяцев со дня
получения грантовой поддержки обеспечить создание новых рабочих мест в
количестве ________ человек(а).
Прошу предоставить грантовую поддержку и подтверждаю
достоверность всей информации, предоставленной в заявке на участие в
конкурсе.
Настоящим подтверждаю, что на момент подачи заявки на участие в
конкурсе не являюсь индивидуальным предпринимателем, а на рассмотрении
уполномоченного органа не находится заявление о регистрации меня в
качестве индивидуального предпринимателя, также не являюсь учредителем
(участником) юридического лица, зарегистрированным ранее срока подачи
заявки на участие в конкурсе, или не буду являться таковым на момент
окончания конкурса.
Мне разъяснено, что предоставление недостоверных сведений и (или)
документов влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на
любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.
"__" ____________ 20___ г. ____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------
заполняется работником Администрации, принявшим заявление
Дата регистрации заявления "__" ___________ 20___ г.
Время регистрации заявления _______________________________________________
час. мин.
Регистрационный номер _____________________________________________________
__________________________ ____________________ ___________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)