Приложение к Постановлению от 15.09.2009 г № 1580-П

                                Заявка
          на участие в конкурсе для предоставления субсидий
___________________________________________________________________________
      (наименование организации (индивидуального предпринимателя))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (телефон, факс, адрес электронной почты)
просит предоставить в 20 ___ году субсидию на возмещение:
___________________________________________________________________________
                      (нужное указать)
Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):
1. Регистрационный номер __________________________________________________
2. Дата регистрации _______________________________________________________
3. Место регистрации ______________________________________________________
4. Юридический адрес ______________________________________________________
5. Фактический адрес ______________________________________________________
6. Размер  уставного  капитала  по  состоянию  на  последнюю  отчетную дату
(для организаций) _________________________________________________________
7. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам _______________________________
9. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. ИНН ___________________________________________________________________
11. Код КПП _______________________________________________________________
12. Коды ОКВЭД ____________________________________________________________
13. Наименование основного вида деятельности: _____________________________
___________________________________________________________________________
14. Код ОКАТО _____________________________________________________________
15. Код ОКПО ______________________________________________________________
16. Среднесписочная численность за предшествующий 20 __ год _______________
17. Информация     об     объеме      полученной    заявителем-организацией
(индивидуальным  предпринимателем) выручки  от  реализации  товаров (работ,
услуг) за предшествующий 20__ год без учета налога на добавленную стоимость
___________________________________________________________________________
18. Производство    продукции   (выполнение    работ,    оказание    услуг)
осуществляется по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
19. Поставки     продукции    (выполнение     работ,     оказание    услуг)
осуществляются на рынок (указать географию рынков сбыта) __________________
________________________________________________________________________.
    Настоящим гарантирую:
    - предоставление  в  настоящей  заявке и прилагаемых к  ней  документах
на ____ листах достоверных сведений;
    - отсутствие факта нахождения _________________________________________
                                       (указать наименование заявителя)
на стадии ликвидации либо банкротства на момент подачи настоящей заявки;
    - обеспечить  создание  новых  рабочих  мест в  количестве _______ либо
сохранение общего количества рабочих мест на период не  менее 6  месяцев со
дня получения субсидии.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ____________ (_____________________)
Главный бухгалтер ___________________________ (_____________________)
М.П.
"____" _______________ 20 ___ г.