Приложение к Приказу от 14.09.2009 г № 39-П Регламент
В Министерство сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (продлении) разрешения на выброс вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
Прошу выдать (продлить, переоформить) разрешение (дубликат разрешения)
на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух на основании
утвержденных нормативов предельно допустимых выбросов от ____ _____________
_____ г. __________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя,
__________________________________________________________________________.
отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)
Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе):| Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы или ФИО индивидуального предпринимателя | |
| Сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица | |
| Юридический и фактический адреса юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя | |
| Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица). Данные документа, удостоверяющего личность, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя) | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Сведения о месте нахождения отдельной производственной территории | |
| ФИО руководителя, телефон | |
| ФИО ответственного за природоохранную деятельность предприятия, телефон |
____________________________________ _________ _____________________
(должность руководителя предприятия, (подпись) (расшифровка подписи)
индивидуальный предприниматель)
"_____" _________________ 20__ г.
МП_______________