Приложение к Указу от 05.08.2009 г № 89 Положение
| (наименование должности, инициалы и фамилия руководителя государственного органа Омской области) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| Фамилия, имя, отчество | |
| Должность | |
| Дата рождения | |
| Адрес регистрации по месту жительства | |
| Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) или иной документ, удостоверяющий личность | |
| Телефон |
В соответствии со статьей ____________ Кодекса о государственных
должностях Омской области и государственной гражданской службе Омской
области прошу пенсию за выслугу лет, ежемесячную доплату к пенсии
установить (возобновить)
________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Назначена пенсия __________________________________________________________
(вид пенсии, дата назначения)
Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию
___________________________________________________________________________
Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в Министерство труда и
социального развития Омской области о замещении государственной
должности Российской Федерации, государственной должности субъектов
Российской Федерации, должности государственной службы Российской
Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы.
Даю согласие: ____________________________________________________________,
(указывается наименование и адрес государственного органа
Омской области, в который направлено заявление, за
исключением случая, когда заявление подается
непосредственно в Министерство труда и
социального развития Омской области)
Министерству труда и социального развития Омской области,
расположенному по адресу _________________________________________________,
на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, в целях установления, выплаты
(возобновления, прекращения) пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты
к пенсии).
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве
настоящего согласия.
К заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________.
"____" _________________ 20 ____ г. ______________________
(подпись заявителя)
Заявление
зарегистрировано: "____" _________________ 20 ____ г.
Место для печати
____________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность
работника, уполномоченного регистрировать
заявления)_______________