Приложение к Приказу от 21.07.2009 г № 17 Положение

Анкета кандидата на именную стипендию министерства культуры омской области одаренным учащимся образовательных учреждений культуры и искусства

    _______________________________________________________________________
                           муниципальный район
    _______________________________________________________________________
                             населенный пункт
    1. Фамилия ____________________________________________________________
    Имя, Отчество _________________________________________________________
    2. Место обучения _____________________________________________________
               точное наименование учебного заведения, адрес, телефон, факс
    3. Пол ________________________________________________________________
    4. Дата рождения ______________________________________________________
    5. Образование ________________________________________________________
                                 специальность, класс, курс
    6. Преподаватель по специальности _____________________________________
                          Ф.И.О. полностью, ученая степень, почетное звание
    7. Домашний адрес, телефон кандидата __________________________________
    8. Сведения  о   творческих   достижениях,   участии  в   региональных,
межрегиональных,    российских,   международных    конкурсах,    выставках,
фестивалях,  смотрах,  чемпионатах  и  других  творческих проектах (далее -
мероприятие).

N п/п	Дата проведения мероприятия	Наименование мероприятия	Место проведения мероприятия (город, страна)	Награды

    9. Творческая характеристика (прилагается) ____________________________
Против обработки и использования моих персональных данных не возражаю.
                                     ____________    (____________________)
                                      (подпись)       (фамилия и инициалы)
"___" _____________ 2009 г.