Приложение к Приказу от 30.06.2009 г № 41-П Форма
Форма заявки на участие в областном конкурсе на лучшее состояние условий и охраны труда
Министерство труда и социального
развития Омской области
ЗАЯВКА
на участие в областном конкурсе на лучшее состояние
условий и охраны труда по итогам 20__ года
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, данные об индивидуальном предпринимателе)
заявляет о своем намерении принять участие в областном конкурсе на лучшее
состояние условий и охраны труда по итогам 20___ года в номинации
(номинациях): _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать наименование номинаций)
1. Общие сведения о работодателе:
1) юридический адрес: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) телефон/факс _______________________________________________________
3) вид экономической деятельности (в соответствии с Общероссийским
классификатором видов экономической деятельности) _______________________
___________________________________________________________________________
4) организационно-правовая форма ______________________________________
___________________________________________________________________________
5) фамилия, имя, отчество работодателя ________________________________
___________________________________________________________________________
6) фамилия, имя, отчество руководителя (специалиста) службы охраны
труда, контактный телефон__________________________________________________
7) среднесписочная численность работников _______________, в том числе:
____ женщин, _____ подростков.
2. С порядком проведения конкурса ознакомлен и согласен. Подтверждаю,
что заявитель не является банкротом, не находится в состоянии ликвидации,
арест на имущество заявителя не наложен, задолженности по выплате
заработной платы (за пятнадцать дней) на дату сдачи конкурсных документов
не имеется.
Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и
прилагаемых документах, гарантирую.
Уведомлен о том, что участники конкурса, представившие в конкурсную
комиссию недостоверные данные, могут быть не допущены к участию в конкурсе
или сняты с участия в конкурсе в процессе его проведения.
Работодатель ______________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия и инициалы)
М.П.
" ___ " ________________ 20__ год
К заявке прилагаются:
1) информационная карта участника областного конкурса на лучшее
состояние условий и охраны труда в номинации ______________________________
__________________________________________________________________________;
(указать наименование номинации)
2) справка налогового органа об отсутствии у заявителя задолженности по
уплате налогов и сборов;
3) копии коллективного договора, протоколов собраний (конференций)
Трудовых коллективов по подведению итогов выполнения обязательств
коллективного договора;
4) документы, подтверждающие наличие профсоюзных организаций либо иных
представительных органов работников;
5) информационные материалы о работе в области охраны труда,
достижениях, наградах работодателя, фотографии производственных процессов и
другие документы (при наличии) ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать какие)
Регистрационный номер заявки ___________________________
Дата приема заявки "__" ______________ года. Подпись специалиста _________________________