Приложение к Постановлению от 28.01.2009 г № 23 Положение
Заявление о предоставлении материальной помощи
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
___________________________________________________________________________
фактического пребывания)
| Наименование документа,
удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи документа,
удостоверяющего личность |
|
| Серия, номер документа,
удостоверяющего личность |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан документ,
удостоверяющий личность |
|
Место рождения |
|
Прошу оказать мне (семье) материальную помощь на цели: _____________
________________________________________________________________________
Нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть
самостоятельно, в связи с: _____________________________________
________________________________________________________________________
Состав семьи:
| N
п/п |
ФИО |
Год рождения |
Родственные
отношения |
Источник
дохода |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Совокупный доход семьи (гражданина)
| N
п/п |
Источник дохода |
Доход всех членов семьи
за последние 3 месяца |
| 1 |
2 |
3 |
| 1 |
Все виды заработной платы и дополнительного
вознаграждения по всем видам работ |
|
| 2 |
Все виды пенсий, стипендий, пособий и
др. социальных выплат |
|
| 3 |
Доходы от предпринимательской деятельности |
|
| 4 |
Доходы от личного подсобного хозяйства |
|
| 5 |
Доходы от имущества, принадлежащего на
праве собственности |
|
| 6 |
Другие виды доходов |
|
|
Имущество, принадлежащее семье (гражданину)
на праве собственности |
|
|
Сведения о получении государственной
социальной помощи в виде набора социальных
услуг |
|
"__" ______________ 200_ г. Подпись заявителя ____________________
Даю согласие Управлению Министерства труда и социального развития
Омской области по Тарскому району Омской области, расположенному по
адресу: 646530 г. Тара, ул. Александровская, д. 93, на обработку
содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_____________ _____________________________ _____________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Обязуюсь использовать предоставленную материальную помощь на указанные
цели.
_____________ _____________________________ _____________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления: "__" ________ 200_ г. Подпись специалиста __________
РАСПИСКА
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
Регистрационный номер заявления: ____________________
Дата приема заявления: "__" ________ 200_ г. Подпись специалиста __________