Приложение к Постановлению от 28.01.2009 г № 23 Положение

Акт обследования материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина)

                                                от "__" ___________ 2009 г.
Составлен комиссией в составе:
___________________________________________________________________________
                       (должность, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
                       (должность, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
                       (должность, фамилия, инициалы)
Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________
Паспортные данные: ________________________________________________________
                       (номер, серия, кем и когда выдан)
Адрес с индексом:
___________________________________________________________________________

СОСТАВ СЕМЬИ:

Ф.И.О. членов семьи, проживающих совместно	Родственные отношения	Дата рождения	Источник дохода	Доход в рублях

    Среднедушевой доход семьи составляет __________________________________
На  учете  в  УМТСР  по  Тарскому  району  Омской  области семья  состоит с
"__" _______________ года.
За этот период  семье заявителя была  оказана следующая адресная социальная
помощь: ___________________________________________________________________
                           вид помощи, сумма
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________
Дополнительные сведения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________
    Комиссия,  изучив материально-бытовое  положение семьи, сделала  вывод,
что семья является (не является)  остро нуждающейся  в адресной  социальной
помощи.
На  данный   момент  отделом  социальной  защиты  (учреждением  социального
обслуживания) населения будет оказана помощь в виде (либо не будет оказана,
указать причину) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________
Члены комиссии:
_______________          __________________________________________________
   (подпись)                                (Ф.И.О.)
_______________          __________________________________________________
   (подпись)                                (Ф.И.О.)
_______________          __________________________________________________
   (подпись)                                (Ф.И.О.)