Приложение к Приказу от 16.10.2008 г № 74
Руководителю
_________________________________________
(наименование уполномоченного
_________________________________________
государственного учреждения Омской
_________________________________________
области, находящегося в ведении
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении материальной помощи
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания)| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от
11 февраля 2005 года N 17-п "Об основаниях и порядке предоставления
материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации,
за счет средств областного бюджета" предоставить материальную помощь
для: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается трудная жизненная ситуация, являющаяся основанием для
предоставления материальной помощи)
Реквизиты счета для перечисления материальной помощи __________________
__________________________________________________________________________.
(реквизиты банковского счета)
"___" ____________ 20__ г. _________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, уполномоченному государственному учреждению Омской области, находящемуся
в ведении Министерства труда и социального развития Омской области,
расположенному по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"___" ____________ 20__ г. _________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Обязуюсь использовать предоставленную материальную помощь на
преодоление вышеуказанной трудной жизненной ситуации.
"___" ____________ 20__ г. _________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ____________________
Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г. ________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления "___" _____________ 20__ г. _________________________
(подпись)_______________