Приложение к Приказу от 16.10.2008 г № 74
Государственное учреждение
Омской области ______________
_____________________________
_____________________________
(наименование учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении материальной помощи
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | ||
| Серия, номер документа, удостоверяющего личность | Дата рождения | ||
| Кем выдан документ, удостоверяющий личность | Место рождения |
прошу оказать материальную помощь на цели: ________________________________
___________________________________________________________________________
в виде денежных средств/в натуральной форме (нужное подчеркнуть).
Нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть
самостоятельно в связи с __________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать факт трудной жизненной ситуации, являющийся основанием
для обращения)
"___" ______________ 200_ г. Подпись заявителя _____________________
Даю согласие __________________________________________________________
(наименование государственного учреждения Омской области,
___________________________________________________________________________
адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то
есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_________________ _____________________________ _______________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Обязуюсь использовать предоставленную материальную помощь на указанные
в заявлении цели.
_________________ _____________________________ _______________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________;
5) _______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ___________________
Дата приема заявления: "__" _________ 200_ г. Подпись специалиста _______________________