Приложение к Приказу от 27.05.2008 г № 22

                                      Управление      Министерства    труда
                                      и социального развития Омской области
                                      по __________________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
             о назначении ежемесячной денежной компенсации на
            приобретение продовольственных товаров гражданам,
         подвергшимся воздействию радиации вследствие катастроф и
                            ядерных испытаний
    Я, ___________________________________________________________________,
                             (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
       (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                           фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  на  приобретение
продовольственных  товаров  гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации
вследствие  катастроф  и  ядерных  испытаний  (далее  -  компенсация),   по
категории _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)
в соответствии  с   Указом    Губернатора Омской области от  21 апреля 2008 года
N 48 "О  дополнительных мерах  социальной поддержки  граждан,  подвергшихся
воздействию   радиации   вследствие   радиационных   катастроф   и  ядерных
испытаний".
    Обязуюсь в течение 14 дней извещать орган социальной защиты населения о
наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты,  в том числе в
следующих  случаях:  снятие с регистрационного  учета по  месту  жительства
(пребывания,  фактического  проживания),  а в  случае  обнаружения излишней
выплаты компенсации вернуть излишне выплаченную сумму.
    Уведомление   о включении   в  список  получателей   компенсации  прошу
выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: _______________________
__________________________________________________________________________.
    Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
    1) организацию федеральной почтовой связи;
    2) кредитную организацию.
    Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________
в отделении N _______________________ филиала N ___________________________
банка _____________________________________________________________________
                       (наименование банковской организации)
для перечисления компенсации.
"___" _____________ 200__ г.               Подпись заявителя ______________
    Даю согласие (кому) ___________________________________________________
                         (наименование Управления Министерства труда и
                          социального развития Омской области, адрес)
___________________________________________________________________________
на обработку  содержащихся  в настоящем  заявлении  персональных данных, то
есть их сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),   использование,   распространение   (в  том  числе  передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
    Согласие  на обработку  персональных данных,  содержащихся в  настоящем
заявлении,   действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего
согласия.
____________      _______________________________    _____________________.
  (дата)           (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ______________
Дата приема заявления: "___" _________ 200__ г. Подпись специалиста _______
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)
                                 РАСПИСКА
    От ____________________________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ____________
Дата приема заявления: "__" _______ 200_ г.     Подпись специалиста _______
Тел. ______________