Приложение к Распоряжению от 22.02.2008 г № 57-Р Заявление

_______________________ (ф.и.о. полностью) домашний телефон рабочий телефон _ контактный телефон ____ (тел. соседей, родственников) заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Фамилия, имя, отчество (заявителя или представителя, членов семьи)

Степень родства по отношению к заявителю

N паспорта, кем и когда выдан (N, дата выдачи доверенности)

Дата и год рождения (полных лет)

Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)

Место получения дохода

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

в настоящее время зарегистрированным по месту жительства в жилом помещении по адресу: ____________________________________________________________________,
и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский счет _____________________ в отделении N _________________________
филиала N _______________________ банка ____________________________________,
отделение связи N __________________________________________________________.
1.Представляю документы и копии документов в количестве _____ шт.
2.Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом).
3.Своевременно вносить текущие платежи за жилое помещение и коммунальные услуги.
4.В случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи и др.) обязуюсь представить подтверждающие документы в течение 30 дней после наступления этих событий.
5.Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной. С установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
6.Даю согласие Министерству труда и социального развития Омской области, государственному учреждению Омской области "Областной центр жилищных субсидий, социальных выплат и льгот", территориальному органу Министерства труда и социального развития Омской области на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________________________________/__________________/
       (подпись заявителя)             (фамилия)
"___" ____________ 200__ года.
    Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты
_________________________________/__________________/
    (подпись должностного лица)         (фамилия)
"___" ____________ 200__ года.
    Дело проверено
_________________________________/__________________/
 (подпись должностного лица или        (фамилия)
руководителя уполномоченного органа)
"___" ____________ 200__ года.