Постановление Администрации города Омска от 25.02.2013 № 197-п

О внесении изменений в постановление Администрации города Омска от 21 марта 2012 года N 436-п

                        АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ОМСКА
                              ПОСТАНОВЛЕНИЕ
                     от 25 февраля 2013 года N 197-п
                                 г. Омск
            О внесении изменений в постановление Администрации
                города Омска от 21 марта 2012 года N 436-п
       Руководствуясь Федеральным   законом    "Об    общих    принципахорганизации  местного самоуправления в Российской Федерации",  Уставомгорода Омска, постановляю:
       1. Внести в приложение "Административный регламент предоставлениямуниципальной услуги "Заключение и расторжение  договоров  социальногонайма  жилых  помещений муниципального жилищного фонда города Омска" кпостановлению Администрации города Омска от 21 марта 2012 года N 436-п"Об    утверждении    административного    регламента   предоставлениямуниципальной услуги "Заключение и расторжение  договоров  социальногонайма  жилых  помещений  муниципального  жилищного фонда города Омска"следующие изменения:
       1) пункт 7 изложить в следующей редакции:
       "7. Предоставление   муниципальной   услуги   осуществляется    всоответствии со следующими нормативными правовыми актами:
       1) Конституцией Российской Федерации;
       2) Гражданским кодексом Российской Федерации;
       3) Жилищным кодексом Российской Федерации;
       4) Федеральным  законом  "О введении в действие Жилищного кодексаРоссийской Федерации";
       5) Федеральным    законом    "Об    организации    предоставлениягосударственных и муниципальных услуг";
       6) Федеральным  законом "О порядке рассмотрения обращений гражданРоссийской Федерации";
       7) Федеральным законом "О персональных данных";
       8) постановлением Правительства Российской Федерации  от  21  мая2005  года  N  315 "Об утверждении Типового договора социального наймажилого помещения";
       9) Решением  Омского  городского Совета от 13 февраля 2008 года N105 "О департаменте жилищной политики Администрации города Омска";
       10) Решением Омского городского Совета от 28 сентября 2011 года N439 "Об утверждении перечня услуг,  которые  являются  необходимыми  иобязательными для предоставления муниципальных услуг и предоставляютсяорганизациями, участвующими в предоставлении муниципальных услуг";
       11) постановлением  Администрации города Омска от 18 февраля 2011года  N  139-п  "Об  утверждении  Порядка  разработки  и   утвержденияадминистративных   регламентов   предоставления  муниципальных  услуг,Порядка проведения мониторинга качества и  доступности  предоставлениямуниципальных услуг";
       12) постановлением Администрации города Омска  от  24  июня  2011года  N 626-п "Об утверждении Плана-графика перехода на предоставлениемуниципальных услуг в электронной форме";
       13) постановлением  Администрации города Омска от 5 сентября 2011года N 977-п "Об организации работы по  предоставлению  документов  попринципу "одного окна";
       14) распоряжением Администрации города Омска от 15 мая 2009  годаN  151-р  "Об  утверждении  Порядка подготовки и согласования проектовправовых актов в Администрации города Омска".";
       2) в пункте 8:
       - в подпункте 14 точку заменить точкой с запятой;
       - дополнить подпунктом 15 следующего содержания:
       "15) заявление  (согласие)  на  обработку   персональных   данныхграждан,   обратившихся  в  Администрацию  города  Омска,  по  вопросупредоставления  муниципальной   услуги   "Заключение   и   расторжениедоговоров  социального  найма жилых помещений муниципального жилищногофонда города Омска" (по форме согласно приложению  N  6  к  настоящемуАдминистративному   регламенту)   (далее  -  заявление  (согласие)  наобработку персональных данных).";
       3) в пункте 9:
       - в подпункте 13 точку заменить точкой с запятой;
       - дополнить подпунктом 14 следующего содержания:
       "14) заявление (согласие) на обработку персональных данных.";
       4) в пункте 10:
       - в подпункте 7 точку заменить точкой с запятой;
       - дополнить подпунктом 8 следующего содержания:
       "8) заявление (согласие) на обработку персональных данных.";
       5) в пункте 11:
       - в подпункте 10 точку заменить точкой с запятой;
       - дополнить подпунктами 11, 12, 13 следующего содержания:
       "11) справка    организации,    уполномоченной     на     ведениегосударственного  технического  учета  и  технической документации,  опринадлежности жилого помещения;
       12) справка     организации,     уполномоченной     на    ведениегосударственного технического учета  и  технической  документации,  оботсутствии ограничений (обременений) прав на жилое помещение;
       13) заявление (согласие) на обработку персональных данных.";
       6) в пункте 12:
       - в подпункте 9 точку заменить точкой с запятой;
       - дополнить подпунктами 10, 11, 12 следующего содержания:
       "10) справка    организации,    уполномоченной     на     ведениегосударственного  технического  учета  и  технической документации,  опринадлежности жилого помещения;
       11) справка     организации,     уполномоченной     на    ведениегосударственного технического учета  и  технической  документации,  оботсутствии ограничений (обременений) прав на жилое помещение;
       12) заявление (согласие) на обработку персональных данных.";
       7) в пункте 14:
       - в подпункте 2 точку с запятой заменить точкой;
       - подпункты 3, 4 исключить;
       8) в пункте 15:
       - в подпункте 2 точку с запятой заменить точкой;
       - подпункты 3, 4 исключить;
       9) пункт 19 исключить;
       10) в  пункте  33  слова  "специалистами  отдела  приватизации  исоциального   найма   Департамента   (далее   -  отдел  Департамента),специалистами отдела Департамента,  ответственными за прием документовпо  принципу  "одного  окна"  заменить  словами  "специалистами отделаприватизации  и  социального  найма  Департамента   (далее   -   отделДепартамента),  ответственными за прием документов по принципу "одногоокна";
       11) пункт 34 изложить в следующей редакции:
       "34. Место нахождения Департамента:  644043,  город  Омск,  улицаГагарина, дом 32, корпус 1.
       График приема заявителей:
       - понедельник,  вторник, четверг - с 8 часов 40 минут до 17 часов20 минут;
       - пятница - с 8 часов 40 минут до 16 часов;
       - обеденный перерыв - с 13 часов до 14 часов.
       Телефон: 78-79-01.";
       12) в пунктах  35,  38  слова  "специалист  отдела  Департамента,специалист  отдела Департамента,  ответственный за прием документов попринципу "одного окна" в соответствующих  падежах  и  числах  заменитьсловами   "специалист  отдела  Департамента,  ответственный  за  приемдокументов по принципу  "одного  окна"  в  соответствующих  падежах  ичислах;
       13) в пункте 36 слова "Специалист отдела Департамента, специалистотдела  Департамента,  ответственный  за  прием документов по принципу"одного  окна"  заменить  словами  "Специалист  отдела   Департамента,ответственный за прием документов по принципу "одного окна";
       14) подпункт 4 пункта 43 исключить;
       15) в пункте 44:
       - слова  "специалист  отдела  Департамента,   специалист   отделаДепартамента,  ответственный  за  прием документов по принципу "одногоокна" в соответствующих падежах и числах заменить словами  "специалистотдела  Департамента,  ответственный  за  прием документов по принципу"одного окна" в соответствующих падежах и числах;
       - слова  "Специалисты  отдела  Департамента,  специалисты  отделаДепартамента,  ответственные за прием документов по  принципу  "одногоокна" заменить словами "Специалисты отдела Департамента, ответственныеза прием документов по принципу "одного окна";
       16) в пункте 45:
       - слова  "специалист  отдела  Департамента,   специалист   отделаДепартамента,  ответственный  за  прием документов по принципу "одногоокна" заменить словами "специалист отдела Департамента,  ответственныйза прием документов по принципу "одного окна";
       - абзац второй исключить;
       17) пункт 46 изложить в следующей редакции:
       "46. В течение  десяти  рабочих  дней  со  дня  приема  заявленияспециалистом отдела Департамента, ответственным за прием документов попринципу "одного окна",  проводится проверка  принятых  документов  накомплектность,  полноту  содержания  информации  и  подготовка проектадоговора социального найма,  в том числе  акта  передачи  по  договорусоциального  найма  (отказа  в заключении договора социального найма),соглашения  о  расторжении  договора  социального  найма   (отказа   взаключении соглашения о расторжении договора социального найма).
       Специалистами отдела   Департамента,   осуществляющими   правовуюэкспертизу  документов,  в  срок не позднее десяти рабочих дней со дняполучения документов  проводится  правовая  экспертиза  представленныхдокументов  и  проекта  договора  социального найма,  в том числе актапередачи по договору социального найма (отказа в  заключении  договорасоциального  найма),  соглашения  о  расторжении  договора социальногонайма  (отказа  в  заключении  соглашения   о   расторжении   договорасоциального найма).";
       18) главу 24 исключить;
       19) в пункте 48:
       - слова  "Специалист  отдела  Департамента,   специалист   отделаДепартамента,  ответственный  за  прием документов по принципу "одногоокна" в соответствующих падежах и числах заменить словами  "Специалистотдела  Департамента,  ответственный  за  прием документов по принципу"одного окна" в соответствующих падежах и числах;
       - слова   "специалист   отдела  Департамента,  специалист  отделаДепартамента,  ответственный за прием документов по  принципу  "одногоокна"  в соответствующих падежах и числах заменить словами "специалистотдела Департамента,  ответственный за прием  документов  по  принципу"одного окна" в соответствующих падежах и числах;
       - в  абзаце  третьем  слова  "заместителю  Мэра   города   Омска,координирующему  деятельность  Департамента" заменить словами "первомузаместителю   Мэра   города    Омска,    регулирующему    деятельностьДепартамента";
       20) пункт 50 изложить в следующей редакции:
       "50. После  подписания  договора  социального найма,  в том числеакта передачи по договору социального найма,  соглашения о расторжениидоговора  социального  найма директором Департамента,  не позднее трехрабочих   дней   до   окончания   срока   рассмотрения   заявления   опредоставлении  муниципальной услуги договор социального найма,  в томчисле  акт  передачи  по  договору  социального  найма,  соглашение  орасторжении   договора  социального  найма  направляются  специалистамотдела Департамента,  ответственным за прием  документов  по  принципу"одного  окна",  для  подписания  и  выдачи  его  заявителю.  Отказы висключении служебного жилого помещения из специализированного фонда  изаключении договора социального найма, заключении договора социальногонайма,   соглашения   о   расторжении   договора   социального   найманаправляются заявителю посредством почтовой связи.";
       21) приложение N 1 "Заявление  об  исключении  служебного  жилогопомещения  из  специализированного  фонда  города  Омска  и заключениидоговора  социального  найма"  изложить  в  новой  редакции   согласноприложению N 1 к настоящему постановлению;
       22) приложение N 2 "Заявление о заключении  договора  социальногонайма"  изложить в новой редакции согласно приложению N 2 к настоящемупостановлению;
       23) приложение N 3 "Заявление" изложить в новой редакции согласноприложению N 3 к настоящему постановлению;
       24) приложение  N 4 "Заявление о расторжении договора социальногонайма" изложить в новой редакции согласно приложению N 4 к  настоящемупостановлению;
       25) приложение  N  5  "Блок-схема  предоставления   муниципальнойуслуги  "Заключение  и  расторжение  договоров социального найма жилыхпомещений муниципального жилищного  фонда  города  Омска"  изложить  вновой редакции согласно приложению N 5 к настоящему постановлению;
       26) дополнить приложением N 6 "Заявление (согласие) на  обработкуперсональных  данных  граждан,  обратившихся  в  Администрацию  городаОмска,  по вопросу предоставления муниципальной услуги  "Заключение  ирасторжение,    договоров    социального    найма    жилых   помещениймуниципального жилищного фонда города Омска" согласно приложению N 6 кнастоящему постановлению.
       2. Департаменту  информационной  политики  Администрации   городаОмска   опубликовать  настоящее  постановление  в  средствах  массовойинформации  и  разместить  в  сети  "Интернет"  на  официальном  сайтеАдминистрации города Омска.
       Мэр города Омска                                В.В. Двораковский
                                                          Приложение N 1
                              к постановлению Администрации города Омска
                                         от 25 февраля 2013 года N 197-п
                                                         "Приложение N 1
                           к административному регламенту предоставления
                          муниципальной услуги "Заключение и расторжение
                             договоров социального найма жилых помещений
                            муниципального жилищного фонда города Омска"
                                          Директору департамента
                                          жилищной политики
                                          Администрации города Омска
                                          от ___________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                          ______________________________
                                          проживающего по адресу: ______
                                          ______________________________
                                            (адрес места жительства)
                                          паспорт: серия ____ номер ____
                                          выдан ________________________
                                          ______________________________
                                                 (когда и кем выдан)
                                          контактный телефон: __________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                об исключении служебного жилого помещения
           из специализированного жилищного фонда города Омска
                 и заключении договора социального найма
       Прошу исключить  служебное  жилое  помещение,  расположенное   поадресу:______________________________________________________________,из  специализированного  жилищного  фонда  города  Омска  и  заключитьдоговор   социального   найма   вышеуказанного   жилого   помещения  снанимателем__________________________________________________________,
       в качестве  членов  семьи  нанимателя  прошу  включить  в договорсоциального найма следующих членов семьи:_____________________________________________________________________,_____________________________________________________________________,_____________________________________________________________________.
                                                  Дата _________________
                                                  Подпись ______________
       Подпись удостоверяю _____________________________________________
                          (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)"
                                                          Приложение N 2
                              к постановлению Администрации города Омска
                                         от 25 февраля 2013 года N 197-п
                                                         "Приложение N 2
                           к административному регламенту предоставления
                          муниципальной услуги "Заключение и расторжение
                             договоров социального найма жилых помещений
                            муниципального жилищного фонда города Омска"
                                          Директору департамента
                                          жилищной политики
                                          Администрации города Омска
                                          от ___________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                          ______________________________
                                          проживающего по адресу: ______
                                          ______________________________
                                           (адрес места жительства)
                                          паспорт: серия ____ номер ____
                                          выдан ________________________
                                          ______________________________
                                               (когда и кем выдан)
                                          контактный телефон:___________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о заключении договора социального найма
       Прошу заключить  договор  социального  найма   жилого   помещениямуниципального    жилищного    фонда,    расположенного   по   адресу:___________________________________________________________________________________________________________________________________________,с нанимателем (основным квартиросъемщиком)_________________________________________________________________________________________________.
       Члены семьи нанимателя:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
       Приложение:
       1) копия   финансового   лицевого   счета   на  занимаемое  жилоепомещение;
       2) копия технического паспорта жилого помещения;
       3) копии документов, удостоверяющих личность каждого члена семьи;
       4) копия  правоустанавливающего документа на объект недвижимости,подтверждающего  право  пользования  жилым  помещением   на   условияхдоговора социального найма (ордер, решение суда и др.);
       5) копия поквартирной карточки;
       6) копия справки о первичном заселении;
       7) выписка из Реестра муниципального имущества города Омска;
       8) справки  о  принадлежности  жилого  помещения,  об  отсутствииограничений (обременений) прав  на  жилое  помещение  (государственноепредприятие  Омской области "Омский центр технической инвентаризации иземлеустройства",  Управление   Федеральной   службы   государственнойрегистрации, кадастра и картографии по Омской области).
                                                  Дата _________________
                                                  Подпись ______________
       Подпись удостоверяю _____________________________________________
                          (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)"
                                                          Приложение N 3
                              к постановлению Администрации города Омска
                                         от 25 февраля 2013 года N 197-п
                                                         "Приложение N 3
                           к административному регламенту предоставления
                          муниципальной услуги "Заключение и расторжение
                             договоров социального найма жилых помещений
                            муниципального жилищного фонда города Омска"
                                      Директору департамента
                                      жилищной политики
                                      Администрации города Омска
                                      от _______________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                      __________________________________
                                      проживающего по адресу: __________
                                      __________________________________
                                           (адрес места жительства)
                                      паспорт: серия ______ номер ______
                                      выдан ____________________________
                                      __________________________________
                                             (когда и кем выдан)
                                      контактный телефон: ______________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
       Я    ____________________________________________________________согласен с назначением _______________________________________________нанимателем   по   договору   социального   найма   жилого   помещениямуниципального жилищного фонда, расположенного по адресу:____________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                  Дата _________________
                                                  Подпись ______________
       Подпись удостоверяю______________________________________________
                          (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)"
                                                          Приложение N 4
                              к постановлению Администрации города Омска
                                         от 25 февраля 2013 года N 197-п
                                                         "Приложение N 4
                           к административному регламенту предоставления
                          муниципальной услуги "Заключение и расторжение
                             договоров социального найма жилых помещений
                            муниципального жилищного фонда города Омска"
                                      Директору департамента
                                      жилищной политики
                                      Администрации города Омска
                                      от _______________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                      __________________________________
                                      проживающего по адресу: __________
                                      __________________________________
                                           (адрес места жительства)
                                      паспорт: серия ______ номер ______
                                      выдан ____________________________
                                      __________________________________
                                              (когда и кем выдан)
                                      контактный телефон: ______________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
        о расторжении договора социального найма жилого помещения
                   от "___" ______________ г. N ______
       На основании статьи 83  Жилищного  кодекса  Российской  Федерациипросим  расторгнуть  договор социального найма от "__" _________ г.  N_______ жилого помещения, расположенного по адресу:______________________________________________________________________
                                               Дата ____________________
                                               Подпись _________________
       На расторжение договора социального найма от  "___"  ____________г.   N   ___________   жилого  помещения,  расположенного  по  адресу:___________________________________________________________________________________________________________________________________________,согласны:______________________________________________________________________
         (подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)______________________________________________________________________
       Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены.
                     ___________________________________________________
                         (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)"
                                                          Приложение N 5
                              к постановлению Администрации города Омска
                                         от 25 февраля 2013 года N 197-п
                                                         "Приложение N 5
                           к административному регламенту предоставления
                          муниципальной услуги "Заключение и расторжение
                             договоров социального найма жилых помещений
                            муниципального жилищного фонда города Омска"
                                БЛОК-СХЕМА
                   предоставления муниципальной услуги
          "Заключение и расторжение договоров социального найма
              жилых помещений муниципального жилищного фонда
                              города Омска"
                          |—————————————————————————————————————————————|
                          |Прием, регистрация заявления о предоставлении|
                          |      муниципальной услуги, документов,      |
                          |          прилагаемых к заявлению            |
                          |——————————————————————|——————————————————————|
                                                \|/
                           |—————————————————————|—————————————————————|
                   |———————|      Осуществление запросов в рамках      |———————|
                   |       | межведомственного и внутриведомственного  |       |
                   |       |              взаимодействия               |       |
                   |       |—————————————————————|—————————————————————|       |
                  \|/                            |                            \|/
     |—————————————|—————————————|              \|/            |———————————————|—————————————|
     |    Подготовка проекта     ||——————————————|————————————|| Подготовка проектов отказов:|
     |постановления Администрации||Подготовка проекта договора||   в исключении служебного   |
     |города Омска об исключении ||     социального найма     ||     жилого помещения из     |
     |служебного жилого помещения|| (соглашения о расторжении ||  специализированного фонда, |
     |  из специализированного   ||договора социального найма)||     заключении договора     |
     |  жилищного фонда города   ||——————————————|————————————||социального найма, заключении|
     |      Омска (далее -       |              \|/            |  соглашения о расторжении   |
     | специализированный фонд)  ||——————————————|————————————|| договора социального найма  |
     |—————————————|—————————————||   Проведение экспертизы   ||———————————————|—————————————|
                  \|/             |     проекта договора      |               \|/
     |—————————————|—————————————||     социального найма     ||———————————————|—————————————|
     |  Согласование проекта и   || (соглашения о расторжении ||     Проведение правовой     |
     | издание постановления об  ||договора социального найма)||    экспертизы отказов: в    |
     |  исключении служебного    ||——————————————|————————————||исключении служебного жилого |
     |   жилого помещения из     |              \|/            |        помещения из         |
     |специализированного фонда  ||——————————————|————————————||  специализированного фонда, |
     |—————————————|—————————————||    Подписание ответов о   ||     заключении договора     |
                  \|/             |    заключении договора    ||социального найма, заключении|
     |—————————————|—————————————||     социального найма     ||  соглашения о расторжении   |
     |  Проведение экспертизы    || (соглашения о расторжении || договора социального найма  |
     |договора социального найма ||    договора социального   ||———————————————|—————————————|
     | жилого помещения (далее - ||       найма), договора    |               \|/
     |договор социального найма) ||     социального найма     ||———————————————|—————————————|
     |—————————————|—————————————|| (соглашения о расторжении ||  Согласование и подписание  |
                  \|/             |  договора социального     ||    отказов в исключении     |
     |—————————————|—————————————||     найма) директором     || служебного жилого помещения |
     |   Подписание ответов об   ||       Департамента        ||из специализированного фонда,|
     |исключении служебных жилых ||—————————————|—————————————||     заключении договора     |
     |      помещений из         |             \|/             |социального найма, заключении|
     | специализированного фонда ||—————————————|—————————————||  соглашения о расторжении   |
     |      жилищного фонда      ||    Заключение договора    || договора социального найма  |
     |—————————————|—————————————||     социального найма     ||    директором Департамента  |
                  \|/             | (соглашения о расторжении ||———————————————|—————————————|
     |—————————————|—————————————||договора социального найма)|               \|/
     |   Подписание договора     ||    и выдача гражданину    ||———————————————|—————————————|
     |    социального найма      ||———————————————————————————||    Отправление отказов в    |
     |    должностным лицом      |                             |   в исключении служебного   |
     |—————————————|—————————————|                             |     жилого помещения из     |
                  \|/                                          |  специализированного фонда, |
     |—————————————|—————————————|                             |     заключении договора     |
     |   Заключение договора     |                             |социального найма, заключении|
     |   социального найма и     |                             |  соглашения о расторжении   |
     |     выдача гражданину     |                             | договора социального найма  |
     |———————————————————————————|                             |    заявителю посредством    |
                                                               |       почтовой связи        |
                                                               |—————————————————————————————|"
                                                          Приложение N 6
                              к постановлению Администрации города Омска
                                         от 25 февраля 2013 года N 197-п
                                                         "Приложение N 6
                           к административному регламенту предоставления
                          муниципальной услуги "Заключение и расторжение
                             договоров социального найма жилых помещений
                            муниципального жилищного фонда города Омска"
                           Заявление (Согласие)
                на обработку персональных данных граждан,
                обратившихся в Администрацию города Омска,
              по вопросу предоставления муниципальной услуги
             "Заключение и расторжение договоров социального
                   найма жилых помещений муниципального
                      жилищного фонда города Омска"
       Я, _____________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)паспорт ________ серия _________ номер _________________________ выдан______________________________________________________________________
                           (когда и кем выдан)адрес:________________________________________________________________
       в отношении себя и членов моей семьи:
       1. ______________________________________________________________
           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
       2. ______________________________________________________________
           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
       3. ______________________________________________________________
           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
       4. ______________________________________________________________
           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Оборганизации предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг",Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональныхданных" настоящим даю согласие на обработку моих  персональных  данныхАдминистрацией города Омска, т.е. их сбор, систематизацию, накопление,хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),    использование,распространение (в том числе передачу),  обезличивание,  блокирование,уничтожение.
       Я согласен(а) на обработку моих персональных данных.
       Мое согласие действует до даты подачи мною  заявления  об  отзывенастоящего согласия.
       Подписи совершеннолетних членов семьи:
       __________________________________________ (______________)
                (Ф.И.О.) (подпись)
       __________________________________________ (______________)
                (Ф.И.О.) (подпись)
       __________________________________________ (______________)
                (Ф.И.О.) (подпись)
       __________________________________________ (______________)
                (Ф.И.О.) (подпись)
       __________________________________________ (______________)
                (Ф.И.О.) (подпись)
       Дата ___________________
       Подписи подтверждаю ____________________________________________.
                            (должность, фамилия, имя, отчество
                             должностного лица, удостоверяющего
                             заявление гражданина)"