Приложение к Приказу от 27.06.2013 г № 83-П

Класс условий труда

вредные и (или) опасные

травмоопасные (3)

Не соответствует требованиям по СИЗ

Количество аттестованных рабочих мест

Количество работников, занятых на этих рабочих местах,

из них женщин

                                                                 Форма ОТ-1

                                ИНФОРМАЦИЯ
            о состоянии условий и охраны труда у работодателя,
         осуществляющего деятельность на территории Омской области
        __________________________________________________________
         (наименование муниципального образования Омской области)
по состоянию на "__" ______ 20__ года в ___________________________________
___________________________________________________________________________
    (полное наименование организации (индивидуального предпринимателя))
ОКВЭД ________                                     ИНН ____________________
Индекс, адрес ____________________________________________________________.
Электронный адрес ________________________________________________________.
Руководитель _________________________________; тел./факс ________________.
                 (фамилия, имя, отчество)
1. Численность работников на конец года ____ (чел.), из них женщин _______.
2. Сведения о службе охраны труда (далее - ОТ):
1) количество специалистов ______________ (чел.);
2) ФИО специалиста(ов) по ОТ _____________________________________________;
3) телефон/факс ________________________________;
4)  освобожденный,  совмещающий  с  другими  обязанностями  или  аутсорсинг
(нужное подчеркнуть);
5) стаж работы специалиста по охране труда в данной должности ______ (лет);
6) образование: __________________________________________________________.
    (высшее, высшее техническое, незаконченное высшее, среднеспециальное,
                  среднеспециальное техническое, среднее)
3.   Реквизиты   приказа    о   системе   управления   ОТ   (о   назначении
ответственных за обеспечение ОТ в подразделениях) ________________________.
                                                   (дата и номер приказа)
4. Организация обучения по ОТ всех категорий:
4.1.  Количество   работников,  прошедших  обучение   по   ОТ  в  обучающих
организациях всего: ___________ чел., в том числе:

Должность	Год обучения	N удостоверения	Наименование обучающей организации
Руководитель
Заместитель руководителя, курирующий вопросы ОТ
Специалист(ы) по ОТ

4.2. Реквизиты приказа о создании комиссии по проверке знаний требований
ОТ _______________________________________________________________________.
(дата и номер приказа)
4.3. Количество работников, обученных по ОТ: всего _______ чел.,
в том числе:
1) руководителей среднего звена и специалистов __________ чел.;
2) работников рабочих профессий __________________________ чел.
5. Организация проведения инструктажей по ОТ:
1) количество инструкций по ОТ ____________________________ шт.;
2) обеспечение работников инструкциями ______________________%;
3) наличие журнала учета инструкций _____________________;
(да, нет)
4) наличие журнала учета выдачи инструкций _______________.
(да, нет)
6. Наличие кабинета (уголка) по ОТ _______________________________________.
(указать: кабинет, уголок)
7. Реквизиты приказа о создании комитета (комиссии) по ОТ ________________.
(дата и номер приказа)
8. Количество уполномоченных (доверенных) лиц по ОТ __________________ чел.
9. Срок действия коллективного договора с ___________ по _____________ год.
10. Процент обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты и
спецодеждой (далее - СИЗ) _______%.
11. Аттестация рабочих мест по условиям труда (далее - аттестация):
1) общее количество рабочих мест у работодателя ____________________ шт.;
2) количество рабочих мест, подлежащих аттестации, ___________________ шт.;
3) наименование аттестующей организации __________________________________
__________________________________________________________________________;
4) реквизиты приказа о завершении аттестации _____________________________.
(дата и номер приказа)
5) результаты аттестации:

12. Наличие плана мероприятий по улучшению условий труда _________________.
                                                              (да, нет)
13.  Заключение   государственной  экспертизы  условий  труда   о  качестве
проведения аттестации от "___" ________________ 20____ года.
14. Наличие сертификата доверия работодателю _____________________________.
                                            (дата выдачи и номер протокола)
15. Надзор за состоянием производственных зданий и сооружений:
1)  реквизиты  приказа  о  создании  комиссии  по общему  осмотру зданий  и
сооружений _______________________________________________________________;
                            (дата и номер приказа)
2)  реквизиты   приказа  о  возложении  ответственности   на  руководителей
структурных подразделений за правильную эксплуатацию и своевременный ремонт
зданий и сооружений ______________________________________________________;
                                (дата и номер приказа)
3) наличие актов осмотров зданий и сооружений ____________________________;
                                                        (да, нет)
4) наличие технических журналов по эксплуатации зданий и сооружений ______.
16. Затраты на ОТ за последние два года:

Затраты на ОТ	20__ год	20__ год
Всего (тыс. руб.)
На одного работника (тыс. руб.)
Объем средств Фонда социального страхования Российской Федерации, направленный на мероприятия по ОТ (тыс. руб.)

17. Количество работников, у которых впервые выявлены профзаболевания:
всего _______ чел., в том числе женщин ______ чел.
18. Производственный травматизм за последние два года:

Год	Количество несчастных случаев на производстве	В том числе случаев:			Число пострадавших						Число дней нетрудоспособности в результате несчастных случаев на производстве
		г р у п п о в ы х	с м е р т е л ь н ы х	т я ж е л ы х	в с е г о	ж е н щ и н	смертельно		тяжело
							в с е г о	ж е н щ и н	в с е г о	ж е н щ и н
20__
20__

____________________________________   _____________   ____________________
(наименование должности руководителя)   (подпись)       (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ года                                    М.П.