Приложение к Приказу от 16.12.2010 г № 102 Форма

                           ПЕРЕЧЕНЬ
       выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
     медицинскую деятельность (за исключением деятельности,
       осуществляемой медицинскими организациями и другими
           организациями, входящими в частную систему
         здравоохранения, на территории инновационного
                      центра "Сколково")
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Адрес места осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________

N п/п	Выполняемые работы (услуги)

____________________________________ _________________

____________________________________                          (подпись)
(должность, ФИО руководителя
юридического лица (иного лица,               М.П.
имеющего право действовать от имени
юридического лица) или ФИО
индивидуального предпринимателя)
_________________ 20___ г.

_______________