Приложение к Приказу от 28.12.2009 г № 69-П

                                        Управление  Министерства  труда   и
                                        социального развития Омской области
                                        по ________________________________
                                        ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о назначении единовременного пособия женщинам,
                 вставшим на учет по беременности и родам
    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
            (почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                 фактического проживания и номер телефона)
дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: _____________
__________________________________________________________________________,
            (почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                         фактического проживания)

Дата рождения	Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид		Номер (серия)
Кем выдан		Дата выдачи

прошу  назначить  единовременное  пособие  женщинам,  вставшим  на  учет по
беременности и родам (далее - пособие).
    Встала на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности (до
12 недель). Срок беременности (на день обращения за пособием) ____________.
    Дата   окончания   беременности   (указывается   в   случае   окончания
беременности на день обращения за пособием) ______________________________.
    С  размером,   условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты   пособия
ознакомлена. Пособие мне не назначено и не выплачивалось.  Места жительства
за пределами Омской области не имею.
    Предупреждена  также  об  ответственности   за  предоставление   ложной
информации и сокрытие данных, влияющих на право назначения пособия.
    Уведомление  о назначении пособия  прошу  выслать/не  высылать  (нужное
подчеркнуть).
    Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
    1) организацию федеральной почтовой связи;
    2) банковскую организацию.
    Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:
N счета _________________________________________________________ в филиале
N __________________ отделения банка _____________________________________.
                                     (наименование банковской организации)
"___" _______________ 20__ г.       Подпись заявителя _____________________
    Даю согласие __________________________________________________________
                      (наименование Управления Министерства труда
___________________________________________________________________________
               и социального развития Омской области, адрес)
___________________________________________________________________________
на обработку содержащихся  в настоящем заявлении  персональных данных, т.е.
их  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,
изменение),  использование,   распространение   (в  том  числе   передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
    Согласие  на обработку  персональных данных,  содержащихся  в настоящем
заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления   об  отзыве  настоящего
согласия.
_______________  ________________________________  ________________________
    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: ___________________
Дата приема заявления: "__" __________ 20_ г. Подпись специалиста _________

_______________"